New Member Application Form 新会员入会申请表格

Introducer 介绍人 *

Supporter 附议人*

Introducer Membership No 介绍人会员号码 *

Details of Applicant 申请人资料

Name as per Identification (English) *

姓名 *

Date of Birth 出生日期 *

Place of Birth 出生地点 *

Gender 性别 *

IC No. 身份证号码 *

Father Name 父亲姓名 *

Mother Name 母亲姓名 *

Ancestral Home 籍贯 *

Academic 学历 *

Contact Details 通讯记录

Correspondence Address 通讯处 *

Email 电邮地址 *

Website 网站 *

Home Telephone No. 住家电话

Office Telephone No. 办事处电话

Fax No. 传真号码

Mobile No. 手机号码 *

1. 申请入会基金 RM 10, 永久会员捐 RM 100, 共 RM 110。(多惠益善)
划线支票请写上:“马来西亚罗氏公会”或“Persatuan Keturunan Loh Malaysia”。
2. 请附上护照型彩照两张。一张放在入会申请表格, 一张放在永久会员卡。